CONEX - ECUADOR - FORMULARIO DE CONSULTA PAG. # 1
Hora y Fecha
: Saturday - July 31st, 2010 - 08:59:03
Su direccion IP
: 38.107.191.116
Por favor, llene el siguiente formulario de acuerdo a sus o los requerimientos del paciente. Los siguientes pasos son muy importantes para poder evaluar el estado del paciente y coordinar su consulta medica a la brevedad posible. Gracias!
Informacion del solicitante
*Nombre completo:
*E-mail:
*Telefono:
Informacion del Paciente
*Nombre completo:
*Fecha de nacimiento:
Fecha (dd-mm-aaaa):
*Deficiencia auditiva del Paciente:
*Ha tenido alguna experiencia con audifonos:
a) Detrás del oido
b) Intracanal (dentro del oido)
c) Ninguna experiencia
Tiene problemas visuales?
Si
No
Tiene mal de Parkinsons o tiembla?
Si
No
Que actividades realiza con frecuencia el paciente?
*Direccion del Paciente:
*Telefono del Paciente:
Requerimientos Adicionales
*Seleccione el modelo de audifono que desea adquirir:
Equipo detras del oido
Equipo a medida
*Ciudad de Entrega:
Quito
Guayaquil
Cuenca
Otra ciudad
Si selecciono otra ciudad, por favor especifique:
*Fecha de consulta (cuando desea programar esta consulta):
Fecha (dd-mm-aaaa):
*Hora:
Comentarios:
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